Kiedy konieczna jest operacja jaskry? Objawy i wskazania

Operacja jaskry jest konieczna głównie wtedy, gdy mimo dobrze dobranych kropli i (często) laseroterapii dochodzi do dalszego uszkadzania nerwu wzrokowego lub gdy leków nie da się już bezpiecznie stosować. To zabieg nastawiony na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i zatrzymanie postępu choroby, a nie na poprawę ostrości widzenia. Jeśli chcesz lepiej zrozumieć objawy alarmowe, wskazania do operacji i różne typy zabiegów, przeczytaj ten poradnik do końca.

Kiedy jaskra wymaga operacji?

U większości osób leczenie jaskry zaczyna się od kropli do oczu – tak działa standardowa terapia farmakologiczna w jaskrze. Operacja staje się realną opcją dopiero wtedy, gdy mimo leczenia nerw wzrokowy nadal ulega zniszczeniu, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wciąż jest zbyt wysokie w stosunku do tzw. ciśnienia docelowego indywidualnego, ustalonego przez okulistę dla danego oka.

Do najczęstszych sytuacji, w których lekarz proponuje zabieg, należą: utrzymujące się zbyt wysokie ciśnienie w gałce ocznej mimo stosowania dwóch lub więcej leków, progresja jaskry widoczna w badaniach (pole widzenia, OCT nerwu) oraz – nasilone skutki uboczne, alergie czy zespół suchego oka po konserwantach w kroplach. Wskazaniem bywa też chęć redukcji liczby leków, gdy krople trzeba zakraplać wiele razy dziennie, a choroba i tak postępuje.

W praktyce decyzja o operacji zapada po dokładnej kwalifikacji. Lekarz analizuje wahania dobowe ciśnienia, stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego, stopień zaawansowania jaskry, typ choroby (np. jaskra pierwotna otwartego kąta, jaskra z wąskim kątem, jaskra PEX pseudoeksfoliacyjna, jaskra normalnego ciśnienia) i wiek chorego. Celem jest jedna rzecz – zatrzymać postępujący zanik nerwu wzrokowego w jaskrze.

Najważniejsze wskazania kliniczne do operacji jaskry

Główne grupy wskazań można uporządkować w kilku punktach:

• utrzymane wysokie ciśnienie w gałce ocznej mimo co najmniej dwóch rodzajów kropli,
• postępujące uszkodzenie widzenia: zawężanie pola, nowe ubytki w perymetrii,
• nasilona nietolerancja leków – silne zaczerwienienie, pieczenie, alergie,
• jaskra w bardzo zaawansowanym stadium, wymagająca silniejszego obniżenia ciśnienia niż dają krople i lasery.

U części chorych zabieg rozważa się wcześniej – u młodszych pacjentów (często osoby po 35 roku życia i młodsze z agresywną chorobą) lub u tych, u których predyspozycje genetyczne i bardzo cienka rogówka zwiększają ryzyko szybkiej utraty widzenia.

Jak rozpoznać, że jaskra się zaostrza?

Jaskra jest zdradliwa, bo w typowej postaci brak bólu w jaskrze sprawia, że pacjent czuje się „zdrowy”. Zniszczeniu ulega jednak nerw wzrokowy, a pole widzenia powoli się zawęża. Wczesne zmiany w polu widzenia często pozostają niezauważone, bo druga, lepsza gałka oczna „wyręcza” tę bardziej chorą.

Objawy, które powinny zaniepokoić osobę z rozpoznaną jaskrą lub z grupy ryzyka, to między innymi: stopniowe pogorszenie widzenia, trudności w widzeniu peryferyjnym (np. obijanie się o futryny, gorsza orientacja po zmroku), gorsze widzenie kontrastów i częste „mgły” przed oczami. W skrajnych postaciach dochodzi do utraty wzroku, która jest nieodwracalna, bo uszkodzonych włókien nerwowych nie da się „odbudować”.

Szczególną sytuacją jest nadciśnienie oczne ostre atak przy jaskrze zamkniętego kąta. Wtedy pojawia się nagły, silny ból oka, zamglenie widzenia, czasem nudności, a pacjent widzi kolorowe halo wokół świateł. To stan pilny – wymaga natychmiastowego kontaktu z dyżurnym okulistą, zwykle kończy się pilnym zabiegiem laserowym.

Badania, które pokazują progresję choroby

O tym, czy jaskra się pogarsza, nie decyduje jedno badanie. Okulista porównuje kilka parametrów:

• pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego i jego wahania w ciągu doby,
• wyniki badania pola widzenia (perymetria),
• obrazy OCT nerwu wzrokowego i tomografii optycznej siatkówki,
• czasem wcześniejsze wyniki HRT tarczy nerwu wzrokowego czy GDX włókien nerwowych.

Jeśli mimo wartości w granicach ciśnienia w gałce ocznej norma 10-21 mmHg wyniki badań strukturalnych i funkcjonalnych się pogarszają, lekarz może rozpoznać jaskrę normalnego ciśnienia i dążyć do jeszcze niższych wartości, nierzadko poniżej 18 mmHg.

Jaskra jest chorobą przewlekłą – nawet po udanym zabiegu konieczne są regularne kontrole i powtarzane badania pola widzenia co kilka–kilkanaście miesięcy.

Jakie metody operacyjnego leczenia jaskry się stosuje?

Operacja jaskry to nie jeden zabieg, ale cała grupa procedur. Różnią się one inwazyjnością, siłą obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego, profilem powikłań i tym, czy wykonuje się je od zewnątrz (klasyczna chirurgia), czy „od środka” oka (MIGS). Wszystkie opierają się na dwóch mechanizmach: poprawie odpływu cieczy wodnistej lub zmniejszeniu jej produkcji w ciele rzęskowym.

Kiedy wybiera się laseroterapię?

Procedury laserowe traktuje się często jako „pomost” między kroplami a klasyczną operacją. W jaskrze pierwotnej otwartego kąta coraz częściej pierwszym wyborem jest Selektywna trabekuloplastyka (SLT). Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego SLT może zastąpić rozpoczęcie leczenia kroplami, albo je uzupełnić, jeśli potrzebna jest większa redukcja ciśnienia.

W jaskrze z wąskim kątem i przy wąskim kącie komory przedniej zagrożonym zamknięciem wykonuje się Irydotomię (LPI) lub jej odmianę z użyciem lasera YAG. Laser tworzy w tęczówce mały otwór, który likwiduje blok źreniczny i pozwala cieczy wodnistej swobodniej przepływać między komorą tylną a przednią.

Klasyczna operacja filtrująca – trabekulektomia

Gdy lasery i krople nie dają kontroli nad chorobą, lekarz zwykle proponuje trabekulektomię. To zabieg mikrochirurgiczny, w którym w twardówce i siatce beleczkowej tworzy się sztuczny kanał odpływu. Ciecz z komory przedniej oka przechodzi pod spojówkę i zbiera się w małym zbiorniczku – tworzy się tam pęcherzyk filtracyjny. Tak powstaje nowe „okno” odpływu, często znane jako okienko w trabeculum.

Ta operacja potrafi silnie obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, ale ma też swoje ryzyka: hipotonię (zbyt niskie ciśnienie), krwawienie pooperacyjne, nieszczelność rany, infekcje czy otorbienie pęcherzyka filtracyjnego. Wymaga więc ścisłych kontroli, zwłaszcza w pierwszych tygodniach.

Nowoczesne implanty i małoinwazyjna chirurgia (MIGS)

U części pacjentów rozważa się wszczepienie implantów jaskrowych – małych rurek lub stentów. Wskazane są one często po nieudanych operacjach filtrujących. Należą do tej grupy między innymi mikroprzetoki filtracyjne, operacje setonowe implanty drenujące (z rezerwuarem pod spojówką) czy mikroimplanty typu iStent. Ich zadaniem jest trwałe utrzymanie drogi odpływu cieczy z komory przedniej oka.

Osobną grupę stanowi MIGS małoinwazyjna chirurgia jaskry. To zabiegi wykonywane „ab interno”, przez małe cięcie w rogówce. Często łączy się je z usunięciem zaćmy. W MIGS wykorzystuje się np. kanał Schlemma (udrożnienie odpływu, czasem przy pomocy mikrokatetera do kanaloplastyki) lub ciecz kieruje się do przestrzeni podspojówkowej przez bardzo cienkie implanty.

Metody zmniejszające produkcję cieczy wodnistej

Gdy poprawa odpływu nie daje efektu lub oko jest już bardzo zniszczone, stosuje się procedury zmniejszające wytwarzanie cieczy. Do najważniejszych należą:

• Cyklofotokoagulacja (CPC) – laser diodowy niszczy część ciała rzęskowego, co zmniejsza produkcję cieczy; efekt ocenia się po kilku tygodniach, zabieg można powtarzać,
• Mikropulsowa CPC – stosuje krótkie impulsy, dzięki czemu uszkodzenie tkanek i odczyn zapalny są mniejsze; sprawdza się u chorych, którzy nie kwalifikują się do dużej operacji,
• Endoskopowa cyklofotokoagulacja – w czasie operacji (często łączonej z usunięciem zaćmy) endoskopem „od środka” laseruje się wyrostki rzęskowe, precyzyjnie ograniczając produkcję cieczy.

Te metody częściej stosuje się w jaskrze neowaskularnej, jaskrach wtórnych czy bardzo zaawansowanych postaciach, np. gdy przyczyną jest cukrzyca ciężka lub zakrzep naczyniowy oka.

Co dzieje się przed i po operacji jaskry?

Przed każdą interwencją – laserową czy chirurgiczną – okulista przeprowadza badanie kwalifikacyjne do zabiegu. Ocenia typ jaskry, kąt przesączania (gonioskopia), wyniki perymetrii, OCT i stan ogólny pacjenta. Przy większych operacjach dołącza się badania ogólne: morfologię, EKG, ocenę internistyczną.

Na kilka dni przed zabiegiem lekarz często prosi o czasowe odstawienie leków rozrzedzających krew, takich jak Aspiryna czy inne preparaty przeciwzakrzepowe, żeby zmniejszyć ryzyko krwawienia. Podczas samej procedury stosuje się głównie krople znieczulające do oka, czasem znieczulenie miejscowe okołogałkowe lub krótką sedację. Tylko w wyjątkowych sytuacjach wybiera się znieczulenie ogólne w jaskrze.

Rekonwalescencja i zalecenia po zabiegu

Większość operacji wykonywana jest w trybie ambulatoryjnym – pacjent po kilku godzinach wraca do domu. Przez pierwsze tygodnie obowiązują pewne ograniczenia: zakaz pływania po operacji, ostrożne mycie twarzy, zakaz podnoszenia ciężarów i unikanie intensywnego wysiłku. W tym okresie oczy są szczególnie wrażliwe na infekcje i urazy.

Po operacji konieczne jest stosowanie kropli przeciwzapalnych po zabiegu oraz – w razie potrzeby – dalszych kropli obniżających ciśnienie. Lekarz kontroluje ciśnienie, wygląd pęcherzyka filtracyjnego i gojenie się rany. Objawy, które wymagają pilnego badania, to narastający dyskomfort po zabiegu przekształcający się w ból, duże zaczerwienienie oka, obrzęk oka, wydzielina z oka lub gwałtowne pogorszenie widzenia.

Operacja jaskry nie poprawia ostrości widzenia – jej celem jest ochrona tego, co pozostało, przez trwałe obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i spowolnienie zaniku nerwu wzrokowego.

Kto jest szczególnie narażony i kiedy badać oczy?

Jaskra może wystąpić w każdym wieku, ale częściej dotyczy osób po 35 roku życia oraz chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym. Większe ryzyko mają osoby z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, krótkowzrocznością, a także z chorobami naczyniowymi, takimi jak miażdżyca czy skurcz naczyń, które mogą ograniczać zbyt małą ilość krwi do nerwu.

Znaczenie mają też czynniki stylu życia. Stres i zła dieta mogą pośrednio sprzyjać chorobie poprzez wpływ na naczynia i metabolizm. Dlatego warto sięgać po produkty bogate w kwasy tłuszczowe omega-3, luteinę, cynk oraz witaminy C E A, które wspierają narząd wzroku.

Osobom zdrowym polskie i międzynarodowe zalecenia sugerują badanie wzroku raz w roku lub co dwa lata, natomiast u chorych z jaskrą badanie dwa razy w roku struktur nerwu (OCT, HRT, GDX) jest standardem. To pozwala wyłapać moment, w którym krople przestają wystarczać i trzeba rozważyć zabieg, zanim dojdzie do nieodwracalnego, znacznego uszkodzenia widzenia.