DMEK – na czym polega nowoczesny przeszczep śródbłonka rogówki?

DMEK to nowoczesny przeszczep śródbłonka rogówki, w którym wymienia się jedynie chorą błonę Descemeta z komórkami śródbłonka, pozostawiając resztę rogówki nietkniętą. Dzięki temu uzyskuje się bardzo dobrą ostrość widzenia, szybki powrót do sprawności i niskie ryzyko odrzucenia przeszczepu. Jeśli chcesz zrozumieć, na czym dokładnie polega ta technika, dla kogo jest przeznaczona i czym różni się od innych metod, przeczytaj dalszą część artykułu.

Na czym polega zabieg DMEK?

DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty) to przeszczep warstwowy tylny, w którym wymienia się tylko wewnętrzną warstwę rogówki – błonę Descemeta z komórkami śródbłonka. Pozostałe struktury przednie, w tym zrąb i nabłonek, pozostają własne, co ma ogromne znaczenie dla jakości widzenia. Płatek przeszczepianej tkanki ma grubość zaledwie 5–10 µm, czyli jest kilkukrotnie cieńszy niż w starszej metodzie DSAEK.

W trakcie zabiegu chirurg w znieczuleniu miejscowym wykonuje małe cięcie w rąbku rogówki (około 2,5 mm), przez które usuwa chorą błonę Descemeta ze śródbłonkiem, a następnie wprowadza zwinięty w „rolkę” płatek dawcy. Po rozłożeniu w komorze przedniej przeszczep jest dociskany do podłoża pęcherzykiem powietrza lub gazu, który zapewnia jego przyleganie do podścieliska rogówki. Nie stosuje się klasycznych szwów rogówkowych, co ogranicza astygmatyzm pooperacyjny.

Pacjent przez pierwsze godziny po operacji leży na plecach, aby bąbel powietrza utrzymywał tkankę dawcy we właściwej pozycji. W kolejnych dniach i tygodniach przeszczep stopniowo integruje się z rogówką, a nowy śródbłonek przejmuje funkcję „pompy”, odwadniając zrąb i przywracając przezroczystość.

Czym DMEK różni się od DSAEK i przeszczepu drążącego?

W DSAEK przeszczepia się nie tylko błonę Descemeta ze śródbłonkiem, ale także cienką warstwę zrębu dawcy. Płatek ma wtedy 50–100 µm grubości i jest przygotowywany automatycznie za pomocą mikrokeratomu. Daje to dobre wyniki, ale granica między tkanką dawcy i biorcy bywa optycznie widoczna, a osiągalna ostrość wzroku jest nieco gorsza niż w DMEK.

W przeszczepie drążącym (pełnościennym) wymienia się wszystkie warstwy rogówki w pełnej grubości. Wymaga to szerokiego cięcia, licznych szwów i wiąże się z większym ryzykiem odrzutu, dłuższą rehabilitacją i częstym astygmatyzmem. Dlatego, tam gdzie to możliwe, preferuje się dziś procedury warstwowe, a w chorobach śródbłonka – przede wszystkim DMEK.

Warto też wspomnieć o przeszczepach przednich, takich jak DALK (deep anterior lamellar keratoplasty), w których usuwa się chorobowo zmieniony zrąb przy zachowaniu śródbłonka biorcy. To procedury z zupełnie innej grupy – stosowane w stożku rogówki, bliznach czy dystrofiach miąższu – ale razem z DMEK tworzą nowoczesne spektrum keratoplastyki warstwowej.

Kto najbardziej korzysta z przeszczepu DMEK?

Podstawową grupą chorych, dla których opracowano DMEK, są pacjenci z dystrofią Fuchsa. W tej chorobie dochodzi do stopniowej utraty komórek śródbłonka, gromadzenia się płynu w zrębie i nabłonku oraz powstawania charakterystycznych guttae na błonie Descemeta. Z czasem widzenie staje się zamglone, szczególnie rano, pojawiają się objawy halo i światłowstręt.

DMEK sprawdza się też w innych schorzeniach śródbłonka, takich jak keratopatia pęcherzowa po operacji zaćmy, jatrogenne uszkodzenie endotelium, niektóre dystrofie tylne i niewydolność śródbłonka po wcześniejszych zabiegach wewnątrzgałkowych. Warunkiem jest brak rozległych blizn w zrębie i względnie zachowana struktura przednich warstw rogówki.

DMEK a dystrofia Fuchsa

W dystrofii Fuchsa naturalny spadek liczby komórek śródbłonka (około 0,6% rocznie) jest wielokrotnie przyspieszony. Pozostałe komórki nie są już w stanie utrzymać prawidłowego odwodnienia, pojawia się obrzęk, zgrubienie rogówki i ból wynikający z pęcherzy nabłonkowych. W zaawansowanych stadiach nie pomagają już krople hiperosmotyczne, a jedyną drogą do odzyskania przejrzystości jest przeszczep śródbłonka.

DMEK w tej grupie chorych daje bardzo dobre wyniki – szybki spadek grubości rogówki w pachymetrii, poprawę ostrości widzenia w ciągu kilku tygodni i niski odsetek odrzutów. Dlatego w licznych ośrodkach, także w Polsce, jest dziś uznawany za standardowe postępowanie w zaawansowanej dystrofii Fuchsa.

W chorobach śródbłonka, zwłaszcza przy dystrofii Fuchsa, selektywne przeszczepienie błony Descemeta z komórkami śródbłonka stało się metodą pierwszego wyboru, bo daje lepszą ostrość widzenia, szybszy powrót do sprawności i mniejsze ryzyko odrzucenia niż przeszczepy pełnościenne.

Jak wygląda przygotowanie do DMEK i kwalifikacja?

Ocena, czy pacjent jest dobrym kandydatem do DMEK, wymaga dokładnej diagnostyki. Lekarz zaczyna od wywiadu (czas trwania objawów, choroby współistniejące, wcześniejsze operacje) i badania w lampie szczelinowej. W dystrofii Fuchsa widoczne są guttae, obrzęk i pęcherze nabłonkowe, a w zaawansowanych przypadkach – bliznowacenie podnabłonkowe.

Niezwykle przydatne są badania obrazowe. Pachymetria pozwala obiektywnie zmierzyć grubość rogówki i monitorować efekt leczenia. Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka (np. Visante-OCT) pokazuje rozkład grubości i zmiany w poszczególnych warstwach, a mikroskopia lustrzana lub konfokalna umożliwia ocenę gęstości i morfologii komórek śródbłonka.

Jednocześnie planuje się rodzaj znieczulenia i ewentualne zabiegi łączone, jak usunięcie zaćmy z wszczepem soczewki (tzw. procedura potrójna). U osób z licznymi obciążeniami internistycznymi wybór znieczulenia miejscowego znacząco zmniejsza ryzyko okołooperacyjne i pozwala na przeprowadzenie operacji u chorych, którzy nie tolerowaliby narkozy ogólnej.

Skąd pochodzi tkanka do DMEK?

Do zabiegu potrzebna jest zdrowa błona Descemeta ze śródbłonkiem pobrana z rogówki dawcy. W Polsce materiał zapewniają wyspecjalizowane banki tkanek – przykładem jest Zachodniopomorski Bank Tkanek Oka działający przy I Klinice Okulistyki SPSK-2 PUM. Dzięki nim możliwe jest badanie jakości przeszczepu, ocena gęstości komórek śródbłonka i bezpieczne przechowywanie przez kilka tygodni.

Niedobór dawców pozostaje istotnym ograniczeniem. Czas oczekiwania jest krótszy niż przy przeszczepach pełnościennych, ale wciąż liczba osób kwalifikujących się do zabiegu przewyższa liczbę dostępnych rogówek. To jeden z powodów, dla których procedury oszczędzające tkankę, takie jak DMEK, mają tak duże znaczenie – wykorzystują relatywnie cienki fragment rogówki i pozwalają bardziej racjonalnie gospodarować materiałem dawcy.

Jakie są zalety i możliwe powikłania DMEK?

Największą zaletą DMEK jest jakość widzenia, jaką można osiągnąć po pełnym wygojeniu. Dzięki temu, że przeszczep ma minimalną grubość, a granica między tkanką dawcy i biorcy jest optycznie gładka, obraz jest wyraźny, kontrastowy i pozbawiony typowych dla grubszych przeszczepów zjawisk optycznych. U wielu pacjentów ostrość widzenia dochodzi do 80–100%, jeśli siatkówka i nerw wzrokowy są zdrowe.

Drugą istotną korzyścią jest niskie ryzyko odrzutu – w porównaniu z przeszczepem drążącym i nawet z DSAEK. Wynika to z mniejszej ilości obcej tkanki i minimalnej powierzchni kontaktu z układem immunologicznym gospodarza. Stosuje się głównie miejscowe krople steroidowe przez kilka–kilkanaście miesięcy, bez konieczności ogólnej immunosupresji u chorych niskiego ryzyka.

Najczęstsze powikłania po DMEK

Nawet tak precyzyjny zabieg jak DMEK nie jest całkowicie wolny od ryzyka. Najważniejsze problemy, z którymi można się zetknąć, to:

• odklejenie przeszczepu – wymaga ponownego podania powietrza (tzw. rebubbling),
• blok źreniczny pęcherzykiem powietrza i przejściowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• rzadka reakcja odrzucenia śródbłonka z pogorszeniem przejrzystości rogówki,
• utrata części komórek śródbłonka i wolniejsza niż oczekiwano poprawa ostrości widzenia.

Odrzucenie zwykle występuje w pierwszych latach po zabiegu i objawia się bólem, zaczerwienieniem oraz nagłym pogorszeniem widzenia. Wymaga szybkiego wdrożenia intensywnej sterydoterapii miejscowej, a w wielu przypadkach udaje się przywrócić przejrzystość przeszczepu bez konieczności reoperacji.

W porównaniu z przeszczepem drążącym, DMEK daje mniejszy astygmatyzm, szybszą rehabilitację wzrokową i kilkukrotnie niższy odsetek odrzutów, zachowując przy tym bardzo wysoką ostrość widzenia.

Jak przebiega gojenie i opieka po DMEK?

Rehabilitacja po DMEK jest krótsza niż po klasycznym przeszczepie pełnościennym, ale nadal wymaga cierpliwości i regularnych kontroli. Pierwsze godziny po zabiegu spędza się zwykle w pozycji leżącej na plecach, aby bąbel powietrza stabilizował przeszczep na miejscu. W kolejnych dniach stopniowo wraca się do normalnej aktywności, unikając wysiłku fizycznego i ucisku na operowane oko.

W pierwszych tygodniach stosuje się intensywnie krople z antybiotykiem i glikokortykosteroidem, później pozostają głównie steroidy oraz preparaty nawilżające. Harmonogram zwęża się stopniowo, ale kontrola okulistyczna jest konieczna przez co najmniej dwa–trzy lata, z oceną przejrzystości przeszczepu, ciśnienia wewnątrzgałkowego i gęstości komórek śródbłonka.

Rola badań obrazowych w monitorowaniu po DMEK

Do oceny powodzenia zabiegu wykorzystuje się te same narzędzia, które służą do kwalifikacji. Pachymetria pozwala śledzić spadek grubości rogówki w miarę ustępowania obrzęku, a tomografia przedniego odcinka (OCT) pokazuje dokładne przyleganie przeszczepu i ewentualne kieszonki płynu. Mikroskopia lustrzana ocenia żywotność śródbłonka przeszczepionego płatka.

Systematyczne badania umożliwiają wczesne wychwycenie nieprawidłowości – od częściowego odklejenia, przez subtelne oznaki odrzutu, po przewlekły spadek gęstości endotelium. Dzięki temu lekarz może na czas zmodyfikować leczenie lub zaplanować interwencję, zanim dojdzie do nieodwracalnego zmętnienia rogówki.

Profilaktyka infekcji po zabiegu

Jednym z najgroźniejszych, choć rzadkich powikłań wewnątrzgałkowych operacji jest pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Standardem profilaktyki jest dezynfekcja okolicy oka jodkiem powidonu i podanie do komory przedniej antybiotyku. Szeroko stosuje się cefuroksym, cefalosporynę II generacji, którego skuteczność w redukcji ryzyka endoftalmitu potwierdziło duże badanie ESCRS.

Uzupełnieniem są krople z antybiotykiem stosowane w okresie przed- i pooperacyjnym oraz staranna higiena brzegów powiek, zwłaszcza u chorych z zapaleniem brzegów. Dzięki temu powikłania infekcyjne po DMEK występują obecnie niezwykle rzadko.

Im cieńszy i bardziej selektywny przeszczep, tym bliżej naturalnej optyki rogówki – stąd przewaga DMEK nad starszymi technikami w zakresie jakości widzenia.

Jak DMEK wpisuje się w nowoczesne leczenie chorób rogówki?

W 2026 roku w wielu krajach, w tym w Polsce, obserwuje się wyraźny zwrot od przeszczepów drążących w stronę technik warstwowych. Dane z USA i Europy pokazują, że w ciągu kilkunastu lat udział przeszczepów warstwowych – zarówno przednich, jak i tylnych – wzrósł z kilku do ponad połowy wszystkich keratoplastyk. DMEK zajmuje w tym trendzie szczególne miejsce jako najbardziej „oszczędny” przeszczep tylnej części rogówki.

Rozwój dokładnej diagnostyki (OCT, mikroskopia konfokalna), dostęp do wyspecjalizowanych banków tkanek oraz rosnące doświadczenie chirurgów sprawiają, że zabiegi selektywnego przeszczepu śródbłonka stają się w wielu ośrodkach procedurą rutynową. Równolegle trwają badania nad terapią komórkami śródbłonka, którą w przyszłości można będzie w niektórych przypadkach zestawiać z DMEK lub stosować jako mniej inwazyjną alternatywę.

Dla pacjenta końcowy efekt sprowadza się do jednej, bardzo namacalnej zmiany – przejścia z życia „za mgłą” do stabilnego, wyraźnego widzenia, przy możliwie małym obciążeniu organizmu. Właśnie dlatego DMEK stał się symbolem nowoczesnej, precyzyjnej transplantologii rogówki.