Angiografia fluoresceinowa – jak wygląda badanie?

Badanie angiografii fluoresceinowej trwa zwykle około 15–30 minut, polega na dożylnym podaniu fluoresceiny i serii zdjęć dna oka wykonywanych kamerą fundusową przy rozszerzonych źrenicach. W trakcie możesz odczuć krótkie ciepło w ciele i mieć zamglone widzenie przez kilka godzin, ale samo badanie nie jest bolesne. Jeśli chcesz spokojnie przejść przez tę procedurę, dobrze zrozumieć krok po kroku, co dokładnie się wydarzy i na jakie objawy zwrócić uwagę. W tym tekście znajdziesz wszystkie najważniejsze informacje, podane z perspektywy pacjenta.

Czym jest angiografia fluoresceinowa oka?

Angiografia fluoresceinowa to badanie obrazowe, w którym lekarz ocenia krążenie krwi w naczyniach siatkówki i pośrednio naczyniówki. Do żyły na ręce lub dłoni podawana jest fluoresceina – środek cieniujący, który krąży wraz z krwią i po oświetleniu specjalnym światłem zaczyna intensywnie świecić. Dzięki temu nawet bardzo drobne naczynia, niewidoczne w zwykłym badaniu dna oka, stają się wyraźne na zdjęciach z kamery fundusowej.

W prawidłowych warunkach naczynia siatkówki zachowują się jak szczelne „rurki” – nie przepuszczają barwnika do otaczających tkanek. Na fotografiach widoczne są wtedy równomiernie wypełnione naczynia bez plam, przecieków ani ubytków. Każde miejsce, gdzie fluoresceina pojawia się poza naczyniem lub nie pojawia się tam, gdzie powinna, traktuje się jako sygnał zmiany chorobowej.

Badanie wykonuje się zwykle w pozycji siedzącej. Pacjent opiera czoło i brodę na podpórkach przed urządzeniem przypominającym większy aparat fotograficzny – to właśnie kamera fundusowa. Aparat rejestruje kolejne ujęcia dna oka w różnych fazach przepływu krwi, co pozwala zobaczyć nie tylko sam obraz naczyń, lecz także ich zachowanie w czasie.

Co oznacza hiper- i hipofluorescencja?

Na opisie badania często pojawiają się dwa pojęcia: hiperfluorescencja i hipofluorescencja. Hiperfluorescencja to obszar, który świeci zbyt jasno – najczęściej z powodu przecieku barwnika przez nieszczelne naczynie, ubytku nabłonka barwnikowego lub gromadzenia się kontrastu w torbieli czy bliznowatej tkance. Hipofluorescencja to z kolei fragment ciemniejszy, słabiej widoczny lub wręcz „wycięty” z obrazu.

Ciemniejszy obszar może wskazywać na niedokrwienie (brak napływu barwnika do naczynia) albo na przesłonięcie obrazu przez krew, bliznę czy ciało obce. Dzięki temu lekarz jest w stanie rozróżnić, czy problemem jest zablokowany przepływ, nieszczelność ściany naczynia, czy zwłókniała, nieaktywna zmiana. Dla pacjenta liczy się jedno – opis nie jest zbiorem przypadkowych terminów, ale mapą, która pomaga zaplanować dalsze leczenie.

Na zdjęciach AF jasne ogniska świecenia (hiperfluorescencja) zwykle sugerują przeciek lub ubytek tkanek, a ciemne pola (hipofluorescencja) wiążą się z niedokrwieniem albo zasłonięciem obrazu przez krew lub bliznę.

Kiedy lekarz zleca angiografię fluoresceinową?

Najczęściej badanie zleca się wtedy, gdy zwykłe oglądanie dna oka lub tomografia OCT nie odpowiadają w pełni na pytanie, skąd bierze się pogorszenie widzenia. Chodzi przede wszystkim o sytuacje, w których trzeba rozróżnić przeciek, niedokrwienie i nieprawidłowy rozrost naczyń. W wielu chorobach to właśnie stan naczyń siatkówki decyduje o rokowaniu i doborze terapii.

Bardzo typowym wskazaniem jest retinopatia cukrzycowa. W tej chorobie naczynia siatkówki stają się kruche, poszerzone i nieszczelne, tworzą się też nowe, patologiczne naczynia. Angiografia fluoresceinowa pozwala zobaczyć obszary niedokrwienia, delikatne krwotoki, mikrotętniaki oraz nieprawidłowe nowe naczynia, które mogą wymagać laseroterapii lub innego leczenia.

Badanie wykonuje się również w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem (AMD), zwłaszcza w postaci wysiękowej, przy obrzęku plamki, torbielach plamkowych, zakrzepach i zatorach naczyń, zapaleniach naczyń siatkówki, w niektórych chorobach dziedzicznych plamki oraz przy podejrzeniu guzów wewnątrzgałkowych. W wielu ośrodkach obrazowanie z kontrastem planuje się także przed laseroterapią siatkówki lub podaniem leków do ciała szklistego.

Jak AF pomaga w retinopatii cukrzycowej?

W cukrzycy lekarza interesują w szczególności trzy typy zmian: niedokrwione obszary, drobne przecieki i nowe, delikatne naczynia na powierzchni siatkówki. AF bardzo dobrze je pokazuje, bo fluoresceina „ucieka” z nieszczelnych ścian do otoczenia, a tam, gdzie naczynie jest zamknięte lub ściśnięte, barwnik nie napływa. Dzięki temu można wyznaczyć pola wymagające fotokoagulacji laserowej i lepiej ocenić, czy choroba jest aktywna.

Takie mapowanie siatkówki ma bezpośrednie przełożenie na leczenie: precyzyjniej dobiera się miejsca naświetlania laserem, a w razie potrzeby decyduje się o zastrzykach doszklistkowych czy obserwacji. Bez tego badania część zmian pozostałaby niewidoczna lub trudna do interpretacji w samej oftalmoskopii.

Jak AF wypada na tle OCT i angio-OCT?

Współczesna okulistyka rzadko opiera się na jednym badaniu. AF, klasyczne OCT i angio-OCT zwykle się uzupełniają, a nie zastępują. AF pokazuje przede wszystkim przeciek, niedokrwienie i dynamikę przepływu z użyciem fluoresceiny. OCT bardzo dokładnie obrazuje grubość i budowę warstwową siatkówki, wykrywa obrzęk czy płyn, ale nie pokazuje bezpośrednio, którędy ucieka barwnik. Angio-OCT natomiast przedstawia mikrokrążenie w obrębie siatkówki bez konieczności podawania kontrastu.

Porównanie tych metod dobrze widać w tabeli:

Jak przygotować się do angiografii fluoresceinowej?

Przed badaniem lekarz przeprowadza dokładny wywiad ogólny i okulistyczny. Interesują go przede wszystkim alergie (zwłaszcza na fluoresceinę i inne środki kontrastowe), choroby układu krążenia, zaburzenia rytmu serca, niewydolność nerek, choroby płuc, przyjmowane leki, w tym beta-blokery podawane miejscowo w kroplach na jaskrę. To na tej rozmowie w dużej mierze opiera się ocena bezpieczeństwa badania.

W wielu pracowniach zaleca się, żeby na badanie przyjść po lekkim posiłku, z odstępem kilku godzin od ostatniego dużego jedzenia. Ciężki posiłek zwiększa ryzyko nudności i wymiotów po podaniu kontrastu. Niektóre ośrodki wolą, by pacjent był na czczo – zawsze warto stosować się do konkretnych zaleceń otrzymanych z danej placówki, bo organizacja może się różnić.

Ważnym elementem przygotowania jest także zaplanowanie transportu. Po zakropleniu preparatu rozszerzającego źrenice ostrość widzenia może być wyraźnie gorsza przez kilka godzin, a światło będzie odczuwalne jako bardzo intensywne. Najbezpieczniej jest przyjść z osobą towarzyszącą oraz zabrać ciemne okulary przeciwsłoneczne, które pomogą przetrwać drogę do domu.

Jakie informacje trzeba przekazać lekarzowi?

Przed AF warto jasno powiedzieć o wszystkim, co może mieć znaczenie: przebyte ciężkie reakcje alergiczne, ataki astmy, świeży zawał serca czy udar, skłonność do krwawień, niewydolność nerek, ciążę lub karmienie piersią. Te elementy często decydują, czy badanie zostanie wykonane, przełożone, czy zastąpione inną metodą. W razie wcześniejszej reakcji na fluoresceinę anestezjolog może zadecydować o podaniu leku zabezpieczającego przed kolejną reakcją.

Należy też omówić leki przyjmowane na stałe. Zwykle nie odstawia się ich samodzielnie – jeśli któryś preparat powinien być czasowo zmieniony, taką decyzję podejmuje lekarz. Dobrze jest też zabrać dotychczasową dokumentację okulistyczną, poprzednie wyniki OCT lub AF, bo ułatwia to porównanie obrazów.

Przed AF dokładny wywiad o alergiach, chorobach serca, płuc i nerek ma bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo podania fluoresceiny i decyzję, czy badanie można wykonać bezpiecznie.

Jak krok po kroku wygląda badanie AF?

Cała wizyta zwykle trwa od jednej do dwóch godzin, ale sama angiografia fluoresceinowa – czyli moment od podania barwnika do wykonania ostatnich zdjęć – zajmuje zazwyczaj 15–30 minut. Na początku personel zakrapla oczy kroplami rozszerzającymi źrenice. Po kilku – kilkunastu minutach źrenice stają się szerokie, a widzenie zaczyna się lekko zamglać. Niekiedy przed rozpoczęciem fotografowania mierzy się też ciśnienie w oku i sprawdza ostrość wzroku.

Kolejny etap to założenie wkłucia do żyły na przedramieniu lub grzbiecie dłoni. W tym czasie pacjent siada przed kamerą fundusową i opiera czoło oraz brodę na podpórkach. Urządzenie wykonuje najpierw zdjęcia wyjściowe w świetle białym, jeszcze przed podaniem kontrastu. To ważny punkt odniesienia do późniejszej oceny zdjęć z barwnikiem.

Podanie fluoresceiny i fazy badania

Gdy wszystko jest gotowe, personel podaje do żyły fluoresceinę – zwykle w szybkim wstrzyknięciu trwającym kilka sekund. W tym momencie część pacjentów odczuwa nagłe ciepło w klatce piersiowej, metaliczny posmak w ustach, lekkie nudności lub krótkotrwałe zawroty głowy. U większości osób te doznania mijają po kilkudziesięciu sekundach i nie wymagają leczenia.

Od chwili podania środka kontrastującego aparat wykonuje serię zdjęć w krótkich odstępach czasu. Najpierw rejestruje fazę tętniczą – gdy barwnik pojawia się w tętnicach siatkówki, potem fazę naczyniową i żylną, a na końcu tak zwane zdjęcia późne, które pokazują zachowanie barwnika po kilku–kilkunastu minutach. W trakcie błyski lampy przypominają fotografowanie z fleszem i mogą zostawiać przez chwilę czerwony lub biały „poświatowy” obraz przed oczami.

W całym badaniu kluczowa jest stabilna pozycja – poruszenie głową czy mruganie w nieodpowiednim momencie rozmazuje obraz i zmniejsza wartość diagnostyczną zdjęć. Personel zwykle na bieżąco przypomina, kiedy można mrugać, a kiedy trzeba spokojnie patrzeć na wskazany punkt w aparacie.

Obserwacja po zakończeniu badania

Po wykonaniu zdjęć pacjent pozostaje jeszcze przez pewien czas w placówce. Ze względu na rzadkie, ale poważne ryzyko, jakim jest wstrząs anafilaktyczny, osoby po podaniu fluoresceiny monitoruje się przez co najmniej 30 minut. W tym czasie personel zwraca uwagę na ewentualną wysypkę, narastający świąd, duszność, osłabienie czy omdlenie. Większość pacjentów po tym czasie może wrócić do domu bez żadnych dodatkowych ograniczeń poza ostrożnością związaną z rozszerzonymi źrenicami.

U części osób w okolicy wkłucia może pojawić się ból, obrzęk lub zaczerwienienie, zwłaszcza jeśli część preparatu dostała się poza żyłę. Takie objawy należy zgłosić personelowi jeszcze na miejscu, bo czasem wymagają dodatkowego chłodzenia lub miejscowego leczenia.

Ze względu na ryzyko wstrząsu anafilaktycznego AF wykonuje się w warunkach umożliwiających resuscytację, a pacjenta kontroluje się co najmniej 30 minut po podaniu fluoresceiny.

Jakie są możliwe działania niepożądane i przeciwwskazania?

U większości osób angiografia fluoresceinowa przebiega bez poważniejszych dolegliwości. Najczęstsze objawy w trakcie lub tuż po badaniu to lekkie nudności, jednorazowe wymioty, uczucie ciepła, metaliczny smak, krótkie omdlenie, świąd skóry czy dyskomfort w brzuchu. Szacuje się, że przejściowe nudności pojawiają się u około 2–4% badanych. Po zakończeniu badania skóra i spojówki mogą mieć żółtawe zabarwienie przez 6–12 godzin, a mocz – intensywnie żółty lub pomarańczowy kolor przez około 24–36 godzin.

Bardziej niepokojące są objawy ostrej reakcji alergicznej: rozległa pokrzywka, szybko narastający obrzęk twarzy lub języka, trudności z oddychaniem, silne osłabienie, uczucie „omdlewania”. Takie sytuacje występują rzadko, ale wymagają natychmiastowej interwencji medycznej. Dlatego preparat podaje się tylko w miejscach, gdzie jest dostęp do sprzętu i leków ratujących życie.

Po AF przez kilka dni część wyników badań laboratoryjnych (krwi i moczu) może być zafałszowana przez obecność fluoresceiny. Z tego powodu, jeśli to możliwe, lepiej odłożyć diagnostykę laboratoryjną o 3–4 dni. Środek kontrastujący może też wpływać na opis badań radiologicznych wykonywanych do 36 godzin po podaniu, zwłaszcza angażujących układ moczowy.

Kto nie powinien mieć wykonywanego badania AF?

Istnieje kilka stanów, w których angiografię należy odroczyć lub zastąpić inną metodą. Do najważniejszych przeciwwskazań należą: znane uczulenie na fluoresceinę, inne ciężkie reakcje alergiczne na środki kontrastowe, świeży zawał serca lub udar, niestabilne zaburzenia rytmu serca, zaawansowana niewydolność nerek, ciężka astma, skaza krwotoczna, ciąża i karmienie piersią. Badanie jest też przeciwwskazane przy dużym ryzyku wstrząsu anafilaktycznego.

Osobną kwestią jest jaskra zamkniętego kąta. U pacjentów z nierozpoznaną formą tej choroby podanie kropli rozszerzających źrenice może wywołać ostry atak – nagły, silny ból oka, ból głowy, pogorszenie widzenia, często z nudnościami i wymiotami. Taki stan wymaga pilnego kontaktu z okulistą, dlatego wszystkie wątpliwości co do stanu oczu warto omówić wcześniej.

Na co uważać po wyjściu z gabinetu?

Po zakończeniu AF najlepiej unikać prowadzenia pojazdów i pracy wymagającej bardzo ostrego widzenia przez kilka godzin – źrenice są nadal szerokie, a obraz może być zamglony. Ekran komputera, telefon czy czytanie książki mogą w tym czasie męczyć bardziej niż zwykle. Dobrze jest też pić wodę (o ile nie ma przeciwwskazań nefrologicznych), żeby organizm szybciej usunął fluoresceinę z krwi.

Jeśli w domu pojawi się nasilający się ból, twardy obrzęk lub zaczerwienienie w miejscu wkłucia, warto skontaktować się z placówką, w której wykonano badanie – takie objawy mogą świadczyć o miejscowym zapaleniu. Żółte zabarwienie moczu czy lekkie zażółcenie skóry w ciągu pierwszej doby po badaniu nie jest groźne i samoistnie ustępuje.

Żółty kolor moczu do 24–36 godzin po AF i przejściowe zażółcenie skóry wynikają z wydalania fluoresceiny przez nerki i nie świadczą o uszkodzeniu narządów.