Jak wygląda badanie w kierunku jaskry? Przebieg krok po kroku

Standardowe badanie w kierunku jaskry składa się z kilku krótkich, bezbolesnych testów – od wywiadu, przez pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, aż po ocenę pola widzenia i nerwu wzrokowego w badaniach obrazowych. Cała diagnostyka zwykle zamyka się w jednej wizycie i pozwala wykryć neuropatię jaskrową na bardzo wczesnym etapie, zanim dojdzie do nieodwracalnej utraty komórek zwojowych siatkówki. Jeśli chcesz dokładnie wiedzieć, co po kolei zrobi okulista, przeczytaj dalszą część artykułu.

Kiedy zgłosić się na badanie w kierunku jaskry?

Utrata widzenia w jaskrze postępuje powoli – długo nie boli i nie zaciemnia obrazu centralnego. Szacuje się, że nawet ok. 50% osób z wczesną jaskrą nie wie o swojej chorobie właśnie z powodu jej bezobjawowego przebiegu. Właśnie dlatego na badanie przesiewowe warto zgłosić się, zanim pojawią się wyraźne dolegliwości.

Po 40. roku życia takie kontrole zaleca się wykonywać regularnie, nawet jeśli widzisz dobrze i nie nosisz okularów. U osób bez dodatkowych czynników ryzyka kompleksowe badanie okulistyczne (w tym ocena nerwu wzrokowego i pomiar ciśnienia) jest zwykle zalecane co 2–3 lata, natomiast po 65. roku życia – co 1–2 lata. Przy obecnych czynnikach ryzyka odstępy między wizytami skraca się indywidualnie.

Silny, nagły ból oka, ból głowy nad łukiem brwiowym, widzenie tęczowych kół wokół świateł, nudności i wymioty mogą oznaczać atak ostrej jaskry. Taki epizod może zostać wywołany m.in. silnym czynnikiem stresogennym i wymaga pilnej konsultacji, bo ciśnienie wewnątrz gałki ocznej potrafi wzrosnąć do 50–60 mmHg, co szybko uszkadza nerw wzrokowy.

Istnieje też tzw. jaskra podostra, w której dochodzi do okresowego, niecałkowitego zamykania kąta przesączania. Objawia się ona napadami nieostrego widzenia i pojawianiem się tęczowych kół wokół źródeł światła, często wieczorem lub w ciemności. Nieleczona prowadzi do powstawania zrostów w obrębie kąta, co trwale podwyższa ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Do diagnostyki kierują też subtelniejsze objawy: częste łzawienie, światłowstręt, trudności z widzeniem po zmroku czy gorsze widzenie „kątem oka”.

Na kontrolę w kierunku jaskry powinny zgłaszać się także osoby z czynnikami ryzyka: wiek powyżej 35–40 lat, dziedziczne przypadki jaskry (zwłaszcza u krewnych pierwszego stopnia – rodzice, rodzeństwo), krótkowzroczność powyżej kilku dioptrii, niskie ciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby siatkówki, migreny lub podwyższony cholesterol i glukoza. U pacjentów z krótkowzrocznością powyżej ok. -3,0 dioptrii ryzyko rozwoju jaskry jest statystycznie ponad trzykrotnie wyższe niż u osób bez krótkowzroczności.

Do dodatkowych czynników należą także: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, zapalenie błony naczyniowej oka, przebyte urazy mechaniczne gałki ocznej, neowaskularyzacja (tworzenie nowych, patologicznych naczyń krwionośnych) w przednim odcinku oka oraz choroby ogólne, takie jak zespół Raynauda. Ryzyko jaskry jest wyższe w niektórych populacjach – częściej chorują m.in. osoby pochodzenia afrykańskiego, latynoskiego oraz część populacji azjatyckich.

Na rozwój jaskry wpływa też złożone tło genetyczne – opisano już ponad 125 genów, których mutacje lub polimorfizmy mogą sprzyjać chorobie. Przykładowo mutacje w genie MYOC wiąże się z dziedzicznymi postaciami jaskry, a u dzieci z jaskrą wrodzoną często stwierdza się nieprawidłowości w genie CYP1B1. Z kolei niektóre leki ogólnoustrojowe, np. topiramat stosowany m.in. w leczeniu padaczki i migren, mogą wywołać wtórny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Jak przygotować się do wizyty?

Przy pierwszej wizycie w kierunku jaskry dobrze jest zabrać dotychczasową dokumentację okulistyczną, listę przyjmowanych leków (zwłaszcza ogólnych sterydów, np. w tabletkach lub inhalatorach, ale też innych preparatów mogących wpływać na ciśnienie w oku, jak np. topiramat) i dane o występowaniu choroby w rodzinie – szczególnie, jeśli jaskrę rozpoznano u rodziców, rodzeństwa lub dzieci. Taki wywiad pomaga powiązać czynniki ryzyka z ewentualnymi zmianami w oku.

Przed częścią badań okulista zakropli preparat rozszerzający źrenice. Po takiej procedurze przez kilka godzin pogarsza się widzenie z bliska, a światło razi mocniej niż zwykle. Warto więc przyjechać komunikacją miejską albo z osobą towarzyszącą i nie planować prowadzenia samochodu bezpośrednio po wizycie.

Jeśli nosisz soczewki kontaktowe, zapytaj rejestrację, czy masz je wyjąć przed wizytą. Do części badań – jak pachymetria czy niektóre typy tonometrii – soczewki trzeba zdjąć, a oczy powinny być w miarę wypoczęte, bez intensywnego tarcia czy stosowania kropli znieczulających na własną rękę.

Jak krok po kroku wygląda badanie w kierunku jaskry?

Pełna diagnostyka jaskry łączy badania funkcjonalne (to, jak widzisz) i strukturalne (jak wyglądają pęczki włókien nerwowych, kąt przesączania czy tarcza nerwu wzrokowego). Lekarz układa ich kolejność tak, żeby badania się uzupełniały, a wynik był wiarygodny.

Wywiad i wstępna ocena oka

Badanie zaczyna się od rozmowy. Lekarz pyta o ewentualne objawy, choroby współistniejące, przyjmowane leki i sytuacje w rodzinie, gdzie ktoś utracił wzrok z powodu jaskry. Taki wywiad jaskrowy pomaga od razu odróżnić osoby z niskim i wysokim ryzykiem choroby.

Następnie w lampie szczelinowej okulista ogląda przedni odcinek oka: rogówkę, komorę przednią, tęczówkę i soczewkę. Już na tym etapie może zauważyć np. zbyt płytką komorę przednią, która sprzyja jaskrze zamykającego się kąta przesączania. Jeśli nie ma przeciwwskazań, podaje krople znieczulające i przechodzi do pomiaru ciśnienia.

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego – tonometria

Ciśnienie wewnątrzgałkowe to główny parametr, który ocenia się przy każdej wizycie jaskrowej. U zdrowej osoby zakres wartości zwykle mieści się w przedziale 10–21 mmHg, ale u części pacjentów uszkodzenie nerwu pojawia się nawet przy „prawidłowych” liczbach. Dlatego wynik zawsze interpretuje się razem z innymi badaniami.

W gabinecie możesz spotkać się z kilkoma technikami pomiaru: klasyczną tonometrią aplanacyjną z użyciem lampy szczelinowej, pomiarem bezdotykowym typu „air puff” albo tonometrem impresyjnym. W metodzie aplanacyjnej lekarz kładzie delikatnie końcówkę aparatu na znieczulonej rogówce – nie powinieneś czuć bólu. Tonometr ocenia, jaka siła jest potrzebna, by spłaszczyć niewielki obszar rogówki i przelicza to na wartość ciśnienia.

Podniesione ciśnienie wewnątrzgałkowe nie zawsze oznacza jaskrę, ale u większości chorych z neuropatią jaskrową to właśnie ono jest najważniejszym czynnikiem uszkadzającym nerw wzrokowy.

Ocena tarczy nerwu wzrokowego i badanie dna oka

Kolejny krok to ocena, jak wygląda tarcza nerwu wzrokowego, czyli miejsce, gdzie z oka wychodzą włókna nerwowe. Po zakropleniu kropli rozszerzających źrenice lekarz ogląda dno oka soczewką i oftalmoskopem. Zwraca uwagę na kolor tarczy, głębokość jej zagłębienia i symetrię między oczami.

Ważnym parametrem przy tej ocenie jest tzw. współczynnik cup/disc (C/D), czyli stosunek średnicy zagłębienia tarczy do średnicy całej tarczy nerwu. Im większe „wydrążenie” (cup), tym wyższe podejrzenie uszkodzenia jaskrowego. Wartości C/D powyżej 0,6–0,7, szczególnie gdy występują asymetrycznie między oczami lub z towarzyszącymi ubytkami włókien nerwowych, budzą silne podejrzenie jaskry.

Zanik warstwy włókien nerwowych siatkówki powoduje charakterystyczne „wydrążenie” tarczy oraz ubytki w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym. W zaawansowanej jaskrze takie zmiany widać już w samym badaniu dna oka, ale do wychwycenia wczesnych uszkodzeń służą badania obrazowe, jak OCT, HRT czy GDx Pro.

Badanie pola widzenia – perymetria

Uszkodzenie nerwu wzrokowego skutkuje powstawaniem luk w polu widzenia – tzw. mroczków jaskrowych. Żeby je zarejestrować, wykonuje się perymetrię. Siadasz przy aparacie z jedną zasłoniętą gałką oczną, patrzysz w nieruchomy punkt na środku czaszy i naciskasz guzik za każdym razem, gdy zobaczysz błysk światła w dowolnym miejscu kopuły.

Urządzenie tworzy mapę czułości siatkówki – pokazuje, gdzie reagujesz na słabe bodźce, a gdzie potrzebujesz dużo jaśniejszego światła. Typowe dla jaskry ubytki pojawiają się początkowo w części nosa i górno-skroniowej pola widzenia, dlatego bez testu trudno je wychwycić. U pacjentów z rozpoznaną jaskrą lekarze powtarzają perymetrię regularnie (często 1–2 razy w roku), żeby ocenić, czy choroba postępuje.

Warto pamiętać, że u niektórych chorych zmiany strukturalne w nerwie wzrokowym pojawiają się wcześniej niż pierwsze uchwytne ubytki w polu widzenia. U takich osób perymetria może być jeszcze prawidłowa, podczas gdy badania obrazowe wykazują już ścieńczenie włókien nerwowych.

Gonioskopia – ocena kąta przesączania

Kąt przesączania to miejsce, gdzie ciecz wodnista odpływa z komory przedniej oka do układu żylnego. Jego budowa decyduje, czy masz jaskrę otwartego, czy zamykającego się kąta. Do oceny tej struktury służy gonioskopia.

Po zakropleniu kropli znieczulających lekarz delikatnie przykłada do oka specjalną soczewkę z lustrami. Dzięki niej widzi, czy kąt jest szeroki i otwarty, czy zwężony, z ryzykiem nagłego zamknięcia. Badanie trwa kilkadziesiąt sekund i bywa nieco dziwne w odczuciu, ale nie powinno być bolesne.

W Europie najczęściej spotykaną postacią choroby jest jaskra otwartego kąta przesączania – odpowiada ona za ok. 90% wszystkich przypadków jaskry w tej populacji. Rzadziej rozpoznaje się jaskrę zamykającego się kąta, której napady dają zwykle gwałtowniejsze objawy bólowe.

Badania obrazowe – OCT, HRT, GDx i AS-OCT

Nowoczesna diagnostyka jaskry opiera się na precyzyjnych pomiarach grubości warstw siatkówki. Najczęściej używa się do tego optycznej koherentnej tomografii (OCT). Aparat wykonuje przekroje struktur oka z rozdzielczością porównywaną do mikroskopu i podaje liczbowo grubość warstwy włókien nerwowych wokół tarczy nerwu wzrokowego oraz warstwy komórek zwojowych (GCL/GCC) w okolicy plamki.

OCT potrafi wykryć bardzo subtelne ścieńczenie tych struktur – często kilka lat wcześniej, zanim pierwsze ubytki w polu widzenia staną się uchwytne w perymetrii. Dzięki temu możliwe jest wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia, zanim pacjent zauważy jakiekolwiek problemy z widzeniem.

Inne techniki, jak konfokalna tomografia HRT czy polarymetria laserowa GDx, pozwalają z kolei ocenić kształt i „objętość” tarczy nerwu oraz śledzić progresję zmian w czasie. Te badania trwają zwykle kilka minut, są całkowicie nieinwazyjne i nie dotykają powierzchni oka.

Coraz częściej do analizy wyników OCT czy HRT wykorzystuje się także algorytmy sztucznej inteligencji (AI). Programy te porównują obraz Twojego nerwu z ogromnymi bazami danych i potrafią wychwycić mikroskopijne zmiany strukturalne, które mogą umknąć ludzkiemu oku lub być na granicy subiektywnej oceny.

U osób z wąskim kątem przesączania lekarz może zlecić AS-OCT, czyli tomografię przedniego odcinka gałki ocznej. To badanie pokazuje głębokość komory przedniej, konfigurację podstawy tęczówki i szerokość kąta w jasności i ciemności, co pozwala np. zaplanować profilaktyczną irydotomię laserową.

Dodatkowe pomiary – pachymetria i inne testy

Na wynik tonometrii silnie wpływa grubość rogówki. Cienka rogówka jest sama w sobie czynnikiem złego rokowania – nerw wzrokowy gorzej znosi wysokie ciśnienie, a pomiar może być zaniżony. Dlatego przy diagnostyce jaskry często wykonuje się pachymetrię. Sonda (pachymetr) dotyka delikatnie znieczulonej rogówki i po chwili podaje jej grubość w mikrometrach.

U niektórych pacjentów – zwłaszcza gdy soczewka lub ciało szkliste utrudniają wgląd do dna oka – przydatne bywa USG (B) oka. W razie wątpliwości co do budowy przedniego odcinka wykonuje się też badanie UBM, czyli ultrabiomikroskopię o bardzo wysokiej rozdzielczości.

Większość badań w kierunku jaskry jest całkowicie bezbolesna, a te wymagające dotyku do oka zawsze poprzedza się zakropieniem kropli znieczulających.

Jak często powtarza się badania i co dzieje się po diagnozie?

U osoby bez rozpoznanej jaskry, ale z grupy ryzyka, pełne badanie przesiewowe – razem z perymetrią i testami obrazowymi – zwykle wystarczy wykonywać raz w roku. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których stwierdza się istotne czynniki ryzyka (np. rodzinne przypadki jaskry, wysoką krótkowzroczność, choroby ogólne).

Jeżeli wyniki badań są niejednoznaczne – np. tarcza nerwu jest podejrzana, ale pole widzenia pozostaje prawidłowe – okulista może zakwalifikować Cię jako tzw. „podejrzenie jaskry” (glaucoma suspect). Oznacza to, że jeszcze nie ma definitywnego rozpoznania neuropatii jaskrowej, ale konieczna jest regularna kontrola co 6–12 miesięcy, z powtarzaniem kluczowych badań.

Gdy okulista potwierdzi neuropatię jaskrową, ustala częstotliwość kontroli indywidualnie. W pierwszych 2 latach często zaleca 2–3 badania pola widzenia rocznie, żeby uchwycić tempo progresji. Celem monitorowania jest ochrona jak największej liczby komórek zwojowych siatkówki, które w jaskrze ulegają stopniowej, nieodwracalnej utracie.

Jeżeli choroba jest zaawansowana, ciśnienie wysokie, a ubytki w polu widzenia postępują, leczenie trzeba intensyfikować. Lekarz może wtedy dołączyć kolejne grupy kropli (np. prostaglandyny, beta-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, sympatykomimetyki), zaproponować selektywną trabekuloplastykę laserową (SLT), a przy nieskutecznej terapii farmakologicznej – zabieg chirurgiczny, np. trabekulektomię lub wszczepienie mikroimplantu.

Poszczególne leki różnią się sposobem działania i profilem bezpieczeństwa. Analogi prostaglandyn zwiększają odpływ cieczy wodnistej, ale mogą powodować poszerzenie naczyń i w efekcie trwałe lub okresowe zaczerwienienie spojówek i powiek. Beta-blokery zmniejszają produkcję cieczy wodnistej, jednak praktycznie nie obniżają ciśnienia śródgałkowego w nocy i są przeciwwskazane m.in. u pacjentów z astmą oskrzelową czy ciężką POChP. Pilokarpina, dawniej szerzej stosowana, obecnie wykorzystywana jest niemal wyłącznie w nagłych przypadkach ostrego ataku jaskry z zamknięciem kąta przesączania, aby szybko odblokować odpływ cieczy.

Każda zmiana leczenia wymaga ponownych pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego i okresowej oceny pola widzenia. Celem jest taki dobór terapii, który utrzyma stabilny obraz tarczy nerwu i brak nowych ubytków w badaniach funkcjonalnych przez wiele lat.

Jak odróżnia się badanie w kierunku jaskry od diagnostyki zaćmy?

Jaskra uszkadza nerw wzrokowy i zawęża pole widzenia, a zaćma dotyczy głównie zmętnienia soczewki oka, co daje wrażenie zamglenia obrazu jak przez „zaparowaną szybę”. W diagnostyce obu chorób okulista używa lampy szczelinowej i bada dno oka, ale zakres testów jest inny.

Przy podejrzeniu jaskry podstawą są: tonometria, gonioskopia, ocena tarczy nerwu wzrokowego, perymetria, badania obrazowe warstwy włókien nerwowych (np. OCT jaskrowe) i często pachymetria. W zaćmie kluczowa jest ocena przejrzystości soczewki, ostrości widzenia i wpływu zmętnienia na codzienne funkcjonowanie, a specjalistyczne testy pola widzenia czy analizy włókien nerwowych wykonuje się tylko w wybranych przypadkach.

Jedna wizyta okulistyczna może wykryć zarówno pierwsze oznaki zaćmy, jak i wczesnej jaskry, ale to pakiet badań – a nie pojedynczy test – decyduje o rozpoznaniu i dalszym postępowaniu.

Nowe technologie i przyszłość diagnostyki jaskry

Rozwój technologii sprawia, że wykrywanie jaskry staje się coraz dokładniejsze i wygodniejsze dla pacjenta. Coraz powszechniej stosuje się wspomniane algorytmy sztucznej inteligencji, które automatycznie analizują obrazy OCT, HRT czy fotografii dna oka i podpowiadają lekarzowi, gdzie mogą zaczynać się pierwsze zmiany jaskrowe.

Drugim kierunkiem rozwoju jest telemedycyna i domowy monitoring. Pojawiają się urządzenia do samodzielnego, domowego pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz aplikacje mobilne, które zbierają wyniki i przesyłają je do lekarza. W przyszłości może to umożliwić jeszcze szybsze wychwycenie niepokojących wahań ciśnienia czy przyspieszenia progresji choroby bez konieczności częstych osobistych wizyt w gabinecie.