Niedrożność dróg łzowych u dorosłych – objawy i metody leczenia

U dorosłych niedrożność dróg łzowych najczęściej objawia się przewlekłym łzawieniem, śluzowo‑ropną wydzieliną i bólem przy wewnętrznym kąciku oka, a trwałe wyleczenie zwykle wymaga zabiegu chirurgicznego, najczęściej w postaci endoskopowej dacryocystorhinostomii. Warto jak najszybciej skonsultować się z okulistą lub laryngologiem, bo precyzyjna diagnostyka pozwala dobrać leczenie zanim dojdzie do powikłań i nawracających infekcji. Zachęcam do spokojnej lektury – dzięki niej łatwiej rozpoznasz objawy i zrozumiesz dostępne metody terapii.

Jak działa aparat łzowy u dorosłych?

Łzy u zdrowej osoby stale krążą – cienka warstwa nawilża rogówkę, a nadmiar spływa do nosa. Za ten proces odpowiada cały zespół struktur nazywany drogami łzowymi. W jego skład wchodzą: gruczoł łzowy, punkty łzowe na brzegu powiek, kanaliki górny i dolny, wspólny kanalik, woreczek łzowy oraz przewód nosowo‑łzowy uchodzący do jamy nosowej. Każde zwężenie czy zrost na tym szlaku sprawia, że płyn nie ma gdzie odpływać i zaczyna się cofać.

Kiedy przepływ jest zaburzony, łzy przelewają się przez brzeg powieki, pojawia się uczucie „pełnego oka”, a w zastoju łatwo rozwija się stan zapalny. Jeśli blokada dotyczy odcinka przed woreczkiem (punkty i kanaliki), mówimy o niedrożności górnej. Gdy problem leży w obrębie woreczka i przewodu nosowo‑łzowego, mamy do czynienia z niedrożnością dolną, często powiązaną z chorobami nosa i zatok przynosowych.

Jakie są objawy niedrożności dróg łzowych u dorosłych?

W praktyce okulistycznej zaburzenia drożności odpowiadają za około 3% wszystkich dolegliwości okulistycznych zgłaszanych przez pacjentów. Dolegliwości narastają zwykle stopniowo – na początku pojawia się „lekkie” łzawienie na chłodzie czy w wietrze, z czasem łzy zaczynają spływać po policzku nawet w pomieszczeniu.

Typowe objawy, które powinny zwrócić uwagę dorosłego pacjenta, to:

• przewlekłe, jednostronne lub obustronne łzawienie niezależne od emocji,
• śluzowa lub śluzowo‑ropna wydzielina w kąciku oka i na rzęsach,
• obrzęk i zaczerwienienie przy wewnętrznym kąciku, czasem wyczuwalne zgrubienie nad woreczkiem łzowym,
• ból przy ucisku w okolicy nosa i przyśrodkowej części powieki dolnej,
• zamazane widzenie z powodu filmu łzowego i wydzieliny na rogówce,
• nawracające zapalenia spojówek lub ostre zapalenie woreczka łzowego z gorączką.

W przewlekłej niedrożności dolnej drogą łzową każdy katar lub zaostrzenie zapalenia zatok może nasilać łzawienie i ból. U części osób dołącza się nadwrażliwość na światło, a częste pocieranie powiek prowadzi do podrażnień skóry oraz zaostrzenia alergii lub trądziku różowatego w okolicy oczu.

Jakie są najczęstsze przyczyny niedrożności u dorosłych?

U dorosłych dominują przyczyny nabyte – w odróżnieniu od dzieci, u których dominuje wrodzone zamknięcie ujścia przewodu nosowo‑łzowego. Najczęściej rozpoznaje się pierwotną nabytą niedrożność przewodu nosowo‑łzowego, określaną jako PANDO (primary acquired nasolacrimal duct obstruction). W PANDO powtarzające się stany zapalne prowadzą do zwłóknienia błony śluzowej i stopniowego zwężenia światła przewodu aż do jego zamknięcia.

Wtórna (nabyta) niedrożność określana skrótem SALDO ma zwykle uchwytną przyczynę. Należą do nich przewlekłe zapalenia nosa i zatok przynosowych, urazy twarzoczaszki, operacje rynoplastyczne czy zabiegi endoskopowe w obrębie zatok. W tej grupie mieszczą się także powikłania po radioterapii, oparzenia chemiczne i termiczne okolicy powiek oraz blizny po ciężkich infekcjach skóry.

Jaką rolę odgrywają leki i choroby ogólnoustrojowe?

Długotrwałe leczenie jaskry kroplami zawierającymi tymolol, pilokarpinę lub dorzolamid może prowadzić do przewlekłego podrażnienia i włóknienia w obrębie przewodu nosowo‑łzowego. U takich pacjentów po kilku latach terapii pojawia się stopniowe nasilanie łzawienia, które nie koreluje z wadą wzroku czy suchością oka. Ryzyko rośnie, gdy dołączają się inne czynniki, jak częste stosowanie kropli zwężających naczynia lub preparatów konserwowanych.

Znaczenie mają także choroby autoimmunologiczne – sarkoidoza lub ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń potrafią powodować ziarniniaki i zwężenia w obrębie dróg łzowych. U kobiet po wczesnej menopauzie lub przy niskim poziomie estrogenów opisywano wysychanie śluzówek i tendencję do drobnych pęknięć nabłonka, co sprzyja zrostom. W efekcie błona śluzowa worka łzowego staje się cieńsza, a każdy epizod infekcji zostawia kolejny „pierścień” zwężający przewód.

Jak wiek i anatomia wpływają na ryzyko?

Badania obrazowe kanalików kostnych nosa pokazały, że przewód nosowo‑łzowy u kobiet jest przeciętnie węższy niż u mężczyzn, dlatego PANDO częściej dotyczy właśnie pacjentek w średnim i starszym wieku. Z wiekiem dochodzi też do „kurczenia się” tkanek, zmian w rusztowaniu kostnym oraz obniżenia napięcia powiek – pompa łzowa działa gorzej, a nawet niewielkie zwężenie przewodu zaczyna mieć kliniczne znaczenie.

Ryzyko rośnie, gdy współistnieją: przewlekłe zapalenie zatok sitowych, skrzywienie przegrody nosa czy przerośnięte małżowiny nosowe środkowe. Zmiany te utrudniają wentylację jamy nosowej, sprzyjają stanom zapalnym, a w dłuższej perspektywie – bliznowaceniu ujścia przewodu nosowo‑łzowego.

Jak diagnozuje się niedrożność dróg łzowych u dorosłych?

Diagnostyka zaczyna się od szczegółowego wywiadu – lekarz pyta, od kiedy występuje łzawienie, ile razy dziennie trzeba wycierać oczy, czy objawy nasilają się podczas infekcji lub na wietrze. Do oceny nasilenia dolegliwości często wykorzystuje się skalę Munka, w której pacjent określa, jak często w ciągu dnia sięga po chusteczkę. Wynik powyżej 10 wytarć dziennie przy braku przyczyny odruchowej (np. silnej alergii) sugeruje patologię w drogach łzowych.

W badaniu w lampie szczelinowej okulista ocenia punkty łzowe, powierzchnię oka oraz ewentualne poszerzenie worka łzowego. W gabinecie wykonuje się również podstawowy test przepłukiwania – do kanalika wprowadza się cienką kaniulę i podaje sól fizjologiczną. Swobodny przepływ do nosa przemawia przeciw istotnej blokadzie, natomiast opór, wsteczny wypływ płynu przez drugi punkt łzowy lub ból przy podawaniu sugerują zwężenie czy całkowitą niedrożność.

Jakie znaczenie mają testy z fluoresceiną?

Do precyzyjnej oceny drożności stosuje się testy barwne z fluoresceiną, znane jako Test Jonesa I i II. W pierwszym kroku barwnik podaje się do worka spojówkowego i sprawdza się po określonym czasie, czy pojawił się w jamie nosowej. Brak fluoresceiny w nosie przy nasilonym łzawieniu przemawia za zablokowaniem odpływu. W teście II po wypłukaniu barwnika i znieczuleniu spojówki przepłukuje się drogi łzowe czystą solą – obecność resztek fluoresceiny w wypływającym płynie pozwala odróżnić częściową niedrożność przewodu nosowo‑łzowego od problemów w górnym odcinku lub niewydolności pompy łzowej.

Jeżeli planuje się zabieg chirurgiczny, lekarz może zlecić obrazowanie: klasyczną dakriocystografię z kontrastem RTG, dakrioscyntygrafię oceniającą przepływ łez czy tomografię komputerową zatok. Laryngolog wykonuje endoskopię jamy nosa, co pozwala ocenić przegrodę, małżowiny i ewentualne polipy w okolicy ujścia przewodu.

Czym jest mikroendoskopia laserowa?

Coraz częściej do diagnostyki i leczenia wykorzystuje się mikroendoskopię laserową. Przez punkt łzowy wprowadza się bardzo cienki endoskop – głowice o średnicy około 0,4–0,5 mm zawierają zarówno tor wizyjny, jak i światłowód lasera diodowego o długości fali około 980 nm. Taki zestaw pozwala nie tylko obejrzeć wnętrze kanalików na całej długości, lecz także od razu „odciąć” blizny lub przetworzyć tkankę w miejscu zwężenia. Ta metoda bywa wykorzystywana jako minimalnie inwazyjny sposób rekonstrukcji dróg łzowych na różnych poziomach.

Jak leczy się niedrożność dróg łzowych u dorosłych?

Plan terapii zależy od poziomu niedrożności (górna lub dolna część układu łzowego), czasu trwania objawów, stanu worka łzowego oraz chorób towarzyszących. U dorosłych leczenie zachowawcze (krople z antybiotykiem, leki przeciwzapalne, płukanie dróg łzowych) ma zwykle charakter czasowy i stosuje się je w celu opanowania infekcji przed zabiegiem lub u pacjentów niekwalifikujących się chwilowo do operacji.

W niedrożności górnej – obejmującej punkty i kanaliki – stosuje się techniki okulistyczne przywracające prawidłowe stosunki anatomiczne powiek. Rozszerzanie punktu łzowego rozszerzadłem, niewielkie nacięcia lub laserowa plastyka poprawiają odpływ łez, gdy problemem jest wąski lub zwężony punkt. Przy częściowej niedrożności kanalików pomocna bywa intubacja silikonowa, która na kilka miesięcy utrzymuje światło drogi łzowej otwarte. Całkowite zarośnięcie kanalików może wymagać zespolenia kanalikowo‑workowo‑nosowego (CDCR) i wszczepienia specjalnego implantu znanego jako rurka Johnsa.

Na czym polega DCR u dorosłych?

Przy niedrożności dolnej – obejmującej woreczek łzowy i przewód nosowo‑łzowy – za standard leczenia uznaje się dacryocystorhinostomię (DCR). To operacja polegająca na wytworzeniu nowej przetoki pomiędzy woreczkiem łzowym a jamą nosową, powyżej miejsca blokady. Zabieg można wykonać klasycznie z cięcia na skórze przy wewnętrznym kąciku oka lub drogą endoskopową przez nos, bez widocznej blizny.

W technice zewnętrznej chirurg odsłania kość łzową, wycina w niej okienko o średnicy około 7 mm, nacina błonę śluzową nosa oraz woreczek i zszywa je ze sobą. W metodzie endoskopowej analogiczne okienko tworzy się od strony jamy nosowej, pod kontrolą endoskopu. W obu wariantach często stosuje się intubację silikonową, pozostawiając cienkie rurki w drogach łzowych przez kilka miesięcy. W piśmiennictwie częstość trwałego ustąpienia łzawienia po DCR sięga 90–95%, co czyni ten zabieg złotym standardem leczenia przewlekłej niedrożności.

Jaką rolę ma dacryocystoplastyka i laser?

Jeżeli przewód nosowo‑łzowy nie jest całkowicie zamknięty, w wybranych przypadkach można zastosować balonowe poszerzenie, czyli dakriocystoplastykę (DCP). Przez kanalik górny wprowadza się cewnik balonowy, który rozpręża się roztworem pod ciśnieniem do około 8 atmosfer. Rozciągnięcie zwężonego odcinka poprawia przepływ łez, choć skuteczność takiej procedury według wielu ośrodków rzadko przekracza połowę przypadków i bywa traktowana jako metoda uzupełniająca.

Koncepcję DCR uzupełniła endoskopowa mikroendoskopia laserowa. W tej technice włókno lasera diodowego wprowadza się do dróg łzowych przez kanalik – pod kontrolą obrazu w endoskopie. Po dotarciu do worka łzowego wiązka tworzy otwór do jamy nosowej od strony wnętrza układu łzowego. Dzięki temu uzyskuje się przetokę bez rozległego preparowania tkanek po stronie nosa i bez cięć skórnych, a czas zabiegu zwykle nie przekracza kilkudziesięciu minut.

Zabieg DCR – klasyczny lub endoskopowy – osiąga dziś około 90–95% trwałych wyleczeń i pozostaje podstawową metodą leczenia dorosłych z przewlekłą niedrożnością dolnych dróg łzowych.

Jak wygląda współpraca okulisty i laryngologa w leczeniu?

U dorosłych pełne wyleczenie wymaga spojrzenia na aparat łzowy i jamę nosową jako na jedną funkcjonalną całość. Okulista ocenia punkty i kanaliki, stan worka łzowego, wykonuje testy barwne, płukanie i ewentualną mikroendoskopię. Otorynolaryngolog z kolei analizuje budowę jamy nosowej, przewlekłe zmiany zapalne, polipy czy skrzywienie przegrody.

Jeśli planowana jest endoskopowa DCR, wcześniejsza korekcja skrzywienia przegrody (septoplastyka) często zwiększa bezpieczeństwo zabiegu i umożliwia prawidłowe ustawienie optyki w miejscu tworzenia przetoki. W przypadku podejrzenia nowotworu woreczka łzowego nadal preferuje się dostęp zewnętrzny – szersze pole operacyjne pozwala dokładnie pobrać materiał do badania histopatologicznego i jednocześnie odtworzyć odpływ łez.

U pacjentów z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi lub w trakcie terapii onkologicznej plan zabiegu ustala się wspólnie z lekarzami prowadzącymi. Często konieczne jest czasowe odstawienie niektórych leków miejscowych, w tym kropli do leczenia jaskry, jeśli należą do grupy preparatów zwiększających ryzyko włóknienia w obrębie dróg łzowych.

Długotrwałe łzawienie nie jest „błahostką” – u dorosłego pacjenta po kilku latach może dojść do trwałego uszkodzenia nabłonka dróg łzowych i konieczności bardziej rozległej operacji rekonstrukcyjnej.